Приложение к Постановлению от 04.03.2005 г № 68

                                 Формат А5
                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения     Медицинская документация
Российской Федерации             Форма N 470/У-02
___________________________      Утверждена приказом
 (наименование учреждения,       Минздрава России
___________________________      от 08.07.2002 N 218
           адрес)
                           ИЗВЕЩЕНИЕ
        об установлении, изменении, уточнении или снятии
                      (нужное подчеркнуть)
      диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей
1. Фамилия ____________ 2. Имя ____________ 3. Отчество __________
4. Дата рождения: число _________, месяц ____________, год _______
5. Полис обязательного медицинского страхования
N ___________, серия ___________, страховая компания ____________,
дата выдачи _____________________
6. Дата установления, изменения,  уточнения  или  снятия  диагноза
с указанием кода по МКБ-10

Дата	Диагноз	Код по МКБ-10

Направляется в органы опеки и попечительства - 1 экз.
Подпись врача учреждения ___________________
                              (Ф.И.О.)
Дата заполнения _____________
                              Место печати
   В извещении  разборчиво  заполняются  все  пункты.  Исправления
не допускаются.