Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 1255

                         В администрацию города Королева Московской области
                         от _______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество - для граждан,
                         __________________________________________________
                                 полное наименование организации -
                         __________________________________________________
                               юридических лиц, почтовый индекс и адрес
                            _______________________________________________
                                      проживания, расположения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать ордер ____________________________________________________
                           (на выполнение земляных или буровых работ
                                     - нужное указать,
___________________________________________________________________________
                           наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                              (наименование населенного пункта, улица, дом,
___________________________________________________________________________
                               номер участка)
сроком на ________________________________________________________________.
    При этом сообщаю:
    Подрядная организация: ________________________________________________
    Производителем работ приказом N ______ "____" _________________ 20__ г.
назначен __________________________________________________________________
                         (должность, фамилия, имя, отчество)
    После  окончания  работ  (в  срок действия ордера) обязуемся произвести
необходимые  восстановительные  работы,  выполнить обратную засыпку траншеи
(котлована),  уплотнить  грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить
благоустройство  и  дорожные  покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.
    Перечень требуемых документов для выдачи ордера прилагается.
____________________     _______________________   ________________________
(подпись заявителя)      (расшифровка подписи)     (дата подачи заявления)