Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 308

                             В уполномоченный орган местного самоуправления
                             в сфере погребения и похоронного дела
                             городского поселения Запрудня
                             Талдомского района Московской области
                             от ___________________________________________
                             _____________________________________________,
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             паспорт ______________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
    Прошу  предоставить  место  для  захоронения/захоронить  в существующую
                                      (нужное подчеркнуть)
ограду   на   муниципальном  кладбище  городского  поселения  Запрудня  для
захоронения умершего родственника (степень родства) _______________________
___________________________________________________________________________
дата смерти _______________________________________________________________
N свидетельства о смерти, каким ЗАГСом выдано _____________________________
__________________________________________________________________________,
где ранее захоронен мой умерший родственник в ________________________ году
___________________________________________________________________________
              (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
Участок (сектор) ____________________ На могиле имеется ___________________
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь  установить  ограду, не  превышающую  размер  предоставленного
места для захоронения _____________________________________________________
    Обязуюсь  монтаж,  демонтаж,  ремонт,  замену  надмогильных  сооружений
(надгробий)  и  оград  осуществлять  на основании письменного уведомления в
уполномоченный  орган  в  сфере  погребения  и  похоронного дела городского
поселения Запрудня Талдомского района Московской области.
                                             "___" _______________ 20___ г.
                                             ______________________________
                                                        (подпись)