Приложение к Постановлению от 07.08.2012 г № 334-П

1
Согласие
на обработку персональных данных
Администрация города Пущино Московской области
Московская область, г. Пущино, ул. Строителей, д. 18а
_____________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
_____________________________________________________
(адрес регистрации)
_____________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
_____________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан документ)
законный представитель ** ___________________________
Заявление
Настоящим даю свое согласие на обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)
использование, распространение (в том числе передачу) моих персональных
данных, необходимых для реализации моего права на получение земельного
участка как многодетной семьи. Обработка моих персональных данных может
осуществляться любым способом, не противоречащим действующему
законодательству о персональных данных.
Сведения, в отношении которых дано согласие:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Пол.
4. Контактный телефон.
5. Контактный адрес.
6. Контактный e-mail, адрес.
7. Номер основного документа, удостоверяющего личность.
8. Сведения о дате выдаче указанного документа и выдавшем его органе.
9. Семейное положение.
Согласен на передачу персональных данных:
- в налоговые органы;
- в органы социальной защиты населения;
- в органы технической инвентаризации;
- в органы, осуществляющие государственную регистрацию прав на
недвижимое имущество и сделок с ним;
- в органы местного самоуправления.
В случае неправомерного использования предоставленных данных
соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Данное согласие действует в течение 10 лет.
--------------------------------
1 Настоящее согласие заполняется каждым совершеннолетним гражданином.
** Строка заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
___________________ ________________________ "___" _______________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)