Приложение к Постановлению от 09.08.2012 г № 451
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество главы семьи (квартиросъемщика)
прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на возмещение затрат по оплате
жилья и коммунальных услуг.
Для подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидии из
расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
Адрес местожительства:
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Тип жилья, в котором в настоящее время проживает семья (количество комнат)
___________________________________________________________________________
Муниципальный жилищный фонд _______________________________________________
Государственный жилищный фонд: название предприятия, учреждения,
организации _______________________________________________________________
Кооперативное жилье _______________________________________________________
Приватизированное жилье ___________________________________________________
Приватизированное (частное) жилье, занимаемое в результате вторичной сделки
(наследование, дарение и др.) _____________________________________________
Жилье в собственности по другим законным основаниям (строительство,
покупка) __________________________________________________________________
Арендуемое жилье в частном секторе ________________________________________
Площадь квартиры, занимаемой семьей:
Общая ____________ кв. м N лицевого счета за газ ____________________
Жилая ____________ кв. м N л/счета за электроэнергию ________________
Состав семьи (указываются данные о главе семьи и всех членах семьи,
проживающих на данной площади):
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия и
N паспорта |
Место работы
(учебы) |
Отношение к
главе семьи |
Примечание |
|
(глава семьи) |
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
ДОХОД СЕМЬИ (указывается каждый из источников дохода, получаемый каждым
из членов семьи в отдельности):
| Фамилия, имя,
отчество члена
семьи |
Название
источников
дохода |
Периодичность
получения
дохода |
Сумма
дохода |
Сумма дохода
в мес.
выражении |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОВОКУПНЫЙ ДОХОД:
(сумма графы 5) ___________________________________________________________
Я (мы) подтверждаем, что сведения, сообщенные отделу жилищных субсидий
о составе и имуществе семьи, доходах членов семьи, точны и исчерпывающи. Я
(мы) понимаю(ем), что за предоставление ложных заявлений или сведений я
(мы) несу(ем) ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации. Я (мы) понимаю(ем), что предоставление ложных заявлений или
сведений может быть поводом для прекращения выплаты субсидий и расторжения
контракта. Я (мы) даю согласие на проверку моих (наших) доходов и
имущества.
Заявитель ________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи
(Ф.И.О., подпись) ___________________________
___________________________
___________________________
___________________________