Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 621-ПГ

                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                            (наименование органа местного самоуправления,
                            фамилия, имя, отчество должностного лица и его
                            должность либо должность соответствующего лица)
                           от _____________________________________________
                           ________________________________________________
                           Адрес: _________________________________________
                           ________________________________________________
                                          (почтовый адрес)
                           Паспортные данные: серия _______________________
                           номер _____________________________, кем и когда
                           выдан __________________________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           Конт. телефон: _________________________________
                           По доверенности от _____________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                                          (Ф.И.О. полностью)

                                  ЖАЛОБА
                 НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ
Прошу принять жалобу на неправомерные действия ____________________________
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                               (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
_____________________            ______________             _______________
     (Ф.И.О.)                       (дата)                    (подпись)
Жалобу принял:
_____________________            ______________             _______________
     (Ф.И.О.)                      (подпись)                  (должность)