Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 472

                                Руководителю органа местного самоуправления
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                ___________________________________________
                                проживающего(ей) по адресу: _______________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
                                ___________________________________________
                                                  (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить моей многодетной семье земельный участок для ___
___________________________________________________________________________
       (указать цель использования земельного участка: садоводство,
___________________________________________________________________________
       дачное строительство, индивидуальное жилищное строительство)
    Состав семьи _______ человек:
    1. Заявитель
___________________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(а) __________________________________________________________
                         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3. ____________________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    4. ____________________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Даю   согласие   на   обработку  своих  персональных  данных,  проверку
представленных сведений и получение необходимых документов в отношении меня
и членов моей семьи.
"_________" ____________ 20______ г. Подпись заявителя ____________________
__________________________________________________________________ (Ф.И.О.)