Приложение к Постановлению от 23.08.2012 г № 2450
В отдел жилищных субсидий администрации
Пушкинского муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (домашний или рабочий) ____________________________________________
Вид жилищного фонда _______________________________________________________
(муниципальный, государственный, кооперативный,
ТСЖ, частный)
Право владения, пользования жилым помещением возникло на основании договора
---------------------------
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(договор найма, купли продажи, приватизации, договор дарения и т.д.)
Тип заселения _________________________ количество комнат _________________
(отдельная, коммунальная)Сведения о заявителе и членах семьи, совместно зарегистрированных:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения |
Сведения о доходах заявителя и членов семьи:
| N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Среднемесячный доход |
Сведения о членах семьи (супругах, родителях несовершеннолетних детей, детях), проживающих отдельно:
| N п/п | Родственные отношения | Ф.И.О. | Адрес проживания | Среднемесячный доход |
Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
Я не возражаю против проверки материально бытовых условий проживания моей
семьи.
Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден.
Заявитель ____________________ Дата подачи заявления ___________________
Совершеннолетние члены семьи ______________________________________________
(Ф.И.О. и подпись)
______________________________________________
______________________________________________