Приложение к Постановлению от 23.08.2012 г № 402/11-4 Административный регламент

                                 В уполномоченный орган в сфере погребения
                                 и похоронного дела города Чехова
                                 от _______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 __________________________________________
                                 паспорт __________________________________
                                            (серия, кем и когда выдан)
                                 __________________________________________
                                 зарегистрирован(а) по адресу: ____________
                                 __________________________________________
                                 телефон: _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении места для семейного (родового) захоронения
    Прошу  предоставить  место  для  семейного  (родового)  захоронения под
будущее погребение / под погребение в настоящее время  (нужное подчеркнуть)
на кладбище города Чехова
__________________________________________________________________________,
                           (наименование, адрес)
размером ________________ (_______________________________________________)
кв.  метров  (с  учетом  бесплатно  предоставляемого места для родственного
захоронения).
    Размер  единовременной  платы  за  резервирование  места  для семейного
(родового) захоронения мне известен.
Приложение:
1. Копия паспорта ________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________________
                (копии документов, подтверждающих родство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
   (медицинское свидетельство о смерти/свидетельство о смерти, выдаваемое
                              органами ЗАГС)
"_____" _______________ ________ года
___________________/___________________
(подпись заявителя)