Приложение к Постановлению от 30.08.2012 г № 516

                                                     Главе города Климовска

                                 Заявление
                   на получение разрешения на установку
                           рекламной конструкции
    1.  Заявитель  (наименование физического или юридического лица, указать
номер и дату выдачи свидетельства о регистрации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Юридический и почтовый адрес заявителя, контактный телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Средство наружной рекламы, заявляемое для регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Адрес и место размещения средств наружной рекламы и информации (если
автотрасса,  то  указать  км;  если  здание, сооружение и т.п., то почтовый
адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Собственник рекламного места:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Настоящим  подтверждаю,  что я ознакомлен с действующим порядком выдачи
разрешений  на установку рекламных конструкций на территории муниципального
образования   "Городской  округ  Климовск"  Московской  области.  Сведения,
указанные  в  настоящем  заявлении  верны.  Обязуюсь  в  случае прекращения
действия  разрешения  демонтировать  средство  наружной  рекламы,  а  также
размещенную  на  нем  рекламу  в  течение  5  дней.  В  противном случае не
возражаю,   чтобы   демонтаж  произвела  уполномоченная  служба  города   с
отнесением всех сопутствующих расходов на счет заявителя.
    Подпись _______________________    Фамилия И.О. _______________________
                                       Должность __________________________
    М.П.
                                       Дата _______________________________