Приложение к Постановлению от 05.09.2012 г № 552

                              _____________________________________________
                              (руководителю органа местного самоуправления)
                              от __________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
                              проживающего(ей) по адресу: г. Климовск _____
                              _____________________________________________
                                (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                                 (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   предоставить   мне  жилое  помещение  специализированного
жилищного фонда.
___________________________________________________________________________
Состав моей семьи __________ человек:
1. Заявитель ______________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
5. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
6. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    К заявлению прилагаю документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
    Даю   согласие   на   обработку  своих  персональных  данных,  проверку
представленных сведений и получение необходимых документов в отношении меня
и моей семьи.
"___" _______________ 20___ г.            Подпись заявителя _______________