Приложение к Постановлению от 06.09.2012 г № 4289

В администрацию
Ленинского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
Я ________________________, прошу рассмотреть возможность выдачи разрешения
(Ф.И.О.)
на установку рекламной конструкции
Сообщаю сведения:

Владелец рекламной конструкции
(для физических лиц  Ф.И.О., адрес и паспортные данные,
для юридических лиц  Ф.И.О. руководителя)  
┌─────────────────────────────────────────────┐

Адрес юридический │                                             │ ИНН         │                                  │
└─────────────────────────────────────────────┘ организации └──────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐

Адрес фактический │                                             │ КПП         │                                  │
└─────────────────────────────────────────────┘ организации └──────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┐

КОД по ОКПО       │                                    │ Контактные │                                            │
└────────────────────────────────────┘ телефоны   └────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┐

КОД по -----      │                                    │ E-mail     │                                            │
└────────────────────────────────────┘            └────────────────────────────────────────────┘

Реквизиты банка: наименование

┌───────────────────────────────────────┐
счет   Расчетный
┌────────────────────────────┐     ┌─────────────────────┐

К/С               │                            │ БИК │                     │ Город │                             │
└────────────────────────────┘     └─────────────────────┘ банка └─────────────────────────────┘

Собственник объекта недвижимости
(для физических лиц  Ф.И.О., адрес и паспортные данные,
для юридических лиц  Ф.И.О. руководителя)

Адрес юридический │                                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Адрес фактический

КОД по ОКПО

┌─────────────────────────────────────────────────┐
телефоны           организации   ИНН
┌─────────────────────────────────────────────────┐

E-mail            │                                                 │ КПП         │                              │
└─────────────────────────────────────────────────┘ организации └──────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────┐
характеристика   Технологическая

Количество сторон         │                                       │ Размеры информационного поля
└───────────────────────────────────────┘

┌───────────────────┐        ┌─────────────┐        ┌────────────┐
(м)     (м)     (м)   ВысотаШиринаПлощадь

Срок действия и реквизиты договора │                                                                             │
на установку рекламной конструкции └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Реквизиты или документ об оплате госпошлины

М.П.   ___________________________ _____________________________
(подпись должностного лица)     (должность, Ф.И.О.)
"_____" __________________ 2012 г.

Перечень представленных документов:

1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по форме (приложение N 4) в количестве двух экземпляров
2	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц), выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей), сформированная по состоянию не ранее чем за три месяца до обращения
3	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) страницы 2, 3, 5
4	Подтверждение (в письменной форме) согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции либо копия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного с собственником земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо с лицом, уполномоченным собственником такого имущества, в том числе с арендатором
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция (для заявителей, являющихся правообладателями соответствующего недвижимого имущества)
6	Копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о передаче в пользование иным лицам общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме (предоставляется в случае размещения рекламной конструкции на стенах или фасадах многоквартирных жилых домов)
7	Фотофиксация - фотография(и) предполагаемого места размещения рекламной конструкции, позволяющая однозначно составить представление о том, какие близлежащие рекламные конструкции, дорожные знаки, дорожные сооружения, здания, участки дороги находятся вблизи предполагаемого места установки рекламной конструкции
8	Схема привязки рекламной конструкции на плане территории Ленинского муниципального района (М 1:500) с указанием предполагаемого места установки рекламной конструкции, а также расстояния до ближайших существующих объектов (зданий, дорожных знаков, пешеходных переходов, перекрестков, светофоров, ближайших рекламных конструкций, остановок и т.д.) (предоставляется в случае размещения отдельно стоящей стационарной рекламной конструкции)
9	Проект рекламной конструкции, выполненный в цвете и представляющий фронтальные виды рекламной конструкции с габаритными размерами и площадью
10	Проектно-конструкторская документация на рекламную конструкцию с указанием материалов, параметров и основных узлов конструкции с эскизным проектом рекламной конструкции (далее - технический паспорт рекламной конструкции) (предоставляется в случае размещения отдельно стоящей стационарной рекламной конструкции)
11	Платежное поручение (квитанция) об оплате государственной пошлины
12	Доверенность на представителя заявителя (в случае представительства), оформленная в установленном порядке, на право предоставления интересов по оформлению разрешительной документации (подача заявления, получение разрешения на установку рекламной конструкции)
13	Прочее


	Всего листов