Приложение к Постановлению от 07.09.2012 г № 565

                              _____________________________________________
                              (руководителю органа местного самоуправления)
                              от __________________________________________
                                               (Ф.И.О.)
                              проживающего(ей) по адресу: г. Климовск _____
                              _____________________________________________
                                (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                              (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   Прошу Вас принять  меня на учет  граждан в качестве  нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в связи с _____
___________________________________________________________________________
    (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей
                   площадью жилого помещения на одного
___________________________________________________________________________
         члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,
              не отвечающем установленным для жилых помещений
___________________________________________________________________________
      требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими
              семьями, в одной из которых имеется гражданин,
___________________________________________________________________________
       страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное
               проживание с ним в одной квартире невозможно)
Состав моей семьи _________человек.
1. Заявитель_______________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
5. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
6. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
К заявлению прилагаю документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
    Даю  согласие   на  обработку   своих  персональных   данных,  проверку
представленных сведений и получение необходимых документов в отношении меня
и моей семьи.
"______" ________________ 20_____ г.        Подпись заявителя _____________