Приложение к Постановлению от 10.09.2012 г № 444

                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления,
                                   ФИО должностного лица и его должность)
                              от __________________________________________
                              _____________________________________________
                              Адрес: ______________________________________
                              _____________________________________________
                                               (почтовый адрес)
                              Паспортные данные: серия ____________________
                              номер __________________________, кем и когда
                              выдан _______________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              Конт. тел.: _________________________________
                              _____________________________________________
                              По доверенности от __________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                              (ФИО полностью)
                                  Жалоба
                 на неправомерные действия должностных лиц
Прошу принять жалобу на неправомерные действия ___________________________,
___________________________________________________________________________
                             (ФИО, должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                              (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
__________________________   ______________________  ______________________
          (ФИО)                      (дата)                (подпись)
Жалобу принял:
__________________________   ______________________  ______________________
          (ФИО)                      (дата)                (подпись)