Приложение к Постановлению от 14.09.2012 г № 1758 Административный регламент

                                          Главе городского округа Жуковский
                                          _________________________________
                                          от гр. _________________________,
                                          проживающего по адресу:
                                          _________________________________
                                          тел. ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  признать  меня  и членов моей семьи малоимущими в целях принятия
на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма.
    Сведения  о  составе семьи (Ф.И.О.; родственные отношения с заявителем;
адрес регистрации по месту жительства; отношение к работе, учебе):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о   доходе  семьи  и  составе  принадлежащего  ей  имущества
прилагаются.  Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены  об  ответственности,
предусмотренной    законодательством    за   предоставление   недостоверных
сведений.
    Даем согласие на проведение проверки представленных сведений.
    С  Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан  к  малоимущим  в  целях  принятия  на  учет  нуждающихся  в  жилых
помещениях, ознакомлены.
    На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в заявлении и
прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).
Дата _________________________
Подпись заявителя _________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________