Приложение к Постановлению от 14.09.2012 г № 484-П


Главе городского поселения Ступино
_____________________________________
от __________________________________
дата рождения _______________________
место рождения ______________________
_____________________________________
Паспорт: серия, N ___________________
кем выдан ___________________________
адрес регистрации по месту жительства
_____________________________________
Телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма.
Сведения о составе семьи:
1. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
Родственные отношения
с заявителем

Адрес регистрации
по месту жительства

Отношение к
работе, учебе

    
    
Паспортные
данные

Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Место рождения
 
Дата рождения
 
Кем выдан
2. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
Родственные отношения
с заявителем

Адрес регистрации
по месту жительства

Отношение к
работе, учебе

    
    
Паспортные
данные

Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Место рождения
 
Дата рождения
 
Кем выдан
3. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
Родственные отношения
с заявителем

Адрес регистрации
по месту жительства

Отношение к
работе, учебе

    
    
Паспортные
данные

Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Место рождения
 
Дата рождения
 
Кем выдан
4. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
Родственные отношения
с заявителем

Адрес регистрации
по месту жительства

Отношение к
работе, учебе

    
    
Паспортные
данные

Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Место рождения
 
Дата рождения
 
Кем выдан
5. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
Родственные отношения
с заявителем

Адрес регистрации
по месту жительства

Отношение к
работе, учебе

    
    
Паспортные
данные

Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Место рождения
 
Дата рождения
 
Кем выдан
6. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи
Родственные отношения
с заявителем

Адрес регистрации
по месту жительства

Отношение к
работе, учебе

    
    
Паспортные
данные

Серия, номер
 
Дата выдачи
 
Место рождения
 
Дата рождения
 
Кем выдан
Сведения   о   доходе  семьи  и  составе  принадлежащего  ей  имущества
прилагаются.  Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены  об  ответственности,
предусмотренной    законодательством,   за   предоставление   недостоверных
сведений.  Даем  согласие на проведение проверки представленных сведений. С
перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при отнесении
граждан  к  малоимущим  в  целях  постановки  на  учет  нуждающихся в жилом
помещении, ознакомлены.
Дата ____________________ Подпись заявителя _______________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
(подпись
специалиста
отдела)