Приложение к Постановлению от 21.09.2012 г № 2743
Руководителю администрации
Пушкинского муниципального района
Московской области
от ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _____
_________________________________
Паспорт _________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
_________________________________
(контактный телефон)
_________________________________
(адрес электронной
почты - при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне с семьей из __________ человек по договору найма
специализированного жилого помещения: служебную квартиру/комнату в
общежитии (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________
работаю в ______________________________________ с _______________ _____ г.
(указать наименование организации) (указать дату)
в должности _______________________________________________________________
(указать должность)
Состав моей семьи:
| N
п/п |
Степень родства,
год рождения |
Ф.И.О. членов семьи (полностью) |
Данные паспорта,
свидетельства
о рождении (серия,
номер, кем и когда
выдан) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В настоящее время я постоянно зарегистрирован по адресу: ______________
___________________________________________________________________________
Приложение документов, необходимых для предоставления муниципальной
услуги
Подпись заявителя: _______________________________/________________/
Члены семьи: _______________________________/________________/
Подписи всех совершеннолетних лиц заверяю: ___________________________
Начальник сектора
приватизации жилья ______________________________/_________________/
(подпись) (ФИО)