Приложение к Постановлению от 28.09.2012 г № 446-П
Форма заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилья
Заполняется гражданами при решении
вопроса о предоставлении им жилой площади
в городе Пущино Московской области
1. Фамилия, имя, отчество (полностью) _____________________________________
| Адрес
местожительства |
Размер занимаемой
площади |
В каком году
предоставлена
жилая площадь |
Причины перемены
местожительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Кроме указанной жилой площади, имеет ли заявитель, его жена (муж),
родители, дети жилую площадь в г. Москве, Московской области или других
областях (указать адрес, размер занимаемой жилой площади и кто проживает):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Состав семьи: (указать родственные отношения): _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. В чем состоит просьба заявителя ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
За указанные сведения граждане, подписавшие заявление, несут
ответственность.
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.
Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.
Перечень сведений и документов, которые будут получены по
межведомственным запросам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г.
Расписку получил "___" ______________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
___________________ _________________/____________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)