Приложение к Постановлению от 28.09.2012 г № 446-П
Акт
о проверке жилищных условий
Гражданина (ФИО) _________________________________________________________,
проживающего по адресу: ул. (микр.) ______________, дом N ____, кв. N ____,
на жилой площади ответственного квартиросъемщика (собственника) (ФИО) _____
___________________________________________________________________________
Дом, в котором находится помещение, принадлежит (муниципальная,
государственная, частная собственность): __________________________________
Количество членов семьи и родственные отношения, с какого времени и кто
проживает и прописан:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
С какого
времени
проживает
в Пущино |
С какого
времени
прописан
на данной
площади |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
Размер занимаемой площади (указать отдельно каждую комнату): ______________
___________________________________________________________________________
На кого открыт лицевой счет, с какого времени и на основании каких
документов: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сколько комнат и отдельно квартиросъемщиков и членов их семей проживает в
данной квартире: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация,
отопление: центральное, печное, ванная, лифт, телефон и т.д.) _____________
___________________________________________________________________________
Качество дома и квартиры (дом каменный, деревянный, ветхий, аварийный,
комната сухая, светлая, изолированная, проходная, количество окон и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сколько этажей имеет дом: __. На каком этаже расположена данная площадь: _.
В чем выражается просьба заявителя: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте (семья погибшего,
инвалид Отечественной войны, пенсионер, многосемейный и т.д.) _____________
Начальник управляющей компании:
___________________ _________________/____________________/
(наименование УК) М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Бухгалтер управляющей компании:
___________________ _________________/____________________/
(наименование УК) М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ______________ 20__ г.