Приложение к Постановлению от 01.10.2012 г № 1712-П
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В ___________________________
(наименование органа
местного самоуправления
_____________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо собственник жилого (нежилого) помещения,
либо арендатор, либо уполномоченное лицо)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании _____________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ___________ 20___ г.
по "____" ____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов
в _______________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения
по договору социального найма от "____" _____________ ____ г. N __________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись * | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению приложены следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
__________________________________________________________ на _____ листах;
жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого (нежилого) помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
(нежилого) помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
(нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _____ листах;
5) согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе
временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании
договора социального найма (в случае, если заявителем является
уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим
пунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения по договору социального найма).
Подписи лиц, подавших заявление
"__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20__ г.
Расписку получил "__" _______________ 20__ г. (подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
_______________________________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)