Приложение к Постановлению от 01.10.2012 г № 1712-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА
                     И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Доверенность * ____________________________________________________________
                                        (реквизиты)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество представителя
___________________________________________________________________________
                       собственника(ов), арендатора)
тел. __________________
Место   нахождения   жилого   (нежилого)   помещения:  Московская  область,
г. Подольск, ул. __________________________, дом N ___________, корп. ____,
помещение N _____, этаж _____
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________________
Прошу утвердить ___________________________________________________________
                     (переустройство, перепланировку жилого (нежилого)
                                помещения - нужное указать)
Ремонтно-строительные работы выполнены ____________________________________
                                        (наименование производителя работ)
на основании решения о согласовании  переустройства и (или)  перепланировки
N ________ от "___" _______ 200___ г., в соответствии с проектом (проектной
документацией), разработанной
__________________________________________________________________________.
                        (наименование разработчика)
Приложения:
1.   Экспликацию   и   план   помещения  из  поэтажного  плана  дома  после
переустройства и (или) перепланировки на ____ листах.
2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.
3. Акт скрытых работ на ____ листах.
4. Иные документы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
_______ __________ _________________ _______ __________ ___________________
(дата)  (подпись)   (фамилия, И.О.)   (дата)  (подпись)  (фамилия, И.О.)
    --------------------------------
    *  Заполняется  при подаче заявления  представителем  собственника(ов),
арендатора.