Приложение к Постановлению от 05.10.2012 г № 1274

                                      Главе городского округа Орехово-Зуево

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ
                   ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
                  ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
от ________________________________________________________________________
     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая
              форма, сведения о государственной регистрации;
___________________________________________________________________________
      для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
______________________________________________________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
                    (местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)
Телефон (факс) заявителя(ей) ______________________________________________
Иные сведения о заявителе _________________________________________________
                              (для юр. лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ,
                                         ИНН, реестровый номер)
Прошу(сим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка (или объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
               (указать наименование запрашиваемого объекта)
Установить следующий условно разрешенный вид использования
___________________________________________________________________________
          (указать, какой условно разрешенный вид запрашивается)
Земельный  участок  (объект  капитального  строительства)  имеет  следующие
адресные ориентиры: _______________________________________________________
                       (город, улица, дом либо иные адресные ориентиры)
Кадастровый номер земельного участка ______________________________________
Площадь земельного участка _________________________ кв. м.
Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет
заявитель.
Приложение: в соответствии с Перечнем документов.
Заявитель: ________________________________________________________________
           (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;
                        Ф.И.О. физического лица)                (подпись)
"___" _________________ 20___ г.                                       М.П.