Приложение к Постановлению от 17.10.2012 г № 619

"__" _________ 20_______ г.       Директору (заведующему) _________________
                                  _________________________________________
                                  от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. полное)
                                  проживающего по адресу: _________________
                                  ________________________________________,
                                  конт. тел. ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  дополнительные  образовательные  услуги на платной
основе по обучению по (в) ___________________________________ моему ребенку
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество ребенка, полная дата рождения)
    Сведения о родителях (законных представителях):
Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________________
Место работы, должность, раб. тел. ________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец: Ф.И.О. ______________________________________________________________
Место работы, должность, раб. тел. ________________________________________
___________________________________________________________________________
Законные представители: Ф.И.О. ____________________________________________
Место работы, должность, раб. тел. ________________________________________
___________________________________________________________________________
Я,  ______________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"  даю  согласие  на  обработку  (в том числе на сбор, использование,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  обновление, изменение,
распространение,  передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих
персональных данных (данных моего ребенка).
    Приложения:
    1.  Справка  о  состоянии  здоровья  ребенка  (в случае, когда оказание
дополнительной образовательной услуги связано с физическими нагрузками).
    2. Копии документов, подтверждающих право на получение льготы.
С   уставом,   регламентом   работы,   локальными  актами  образовательного
учреждения  и  условиями  предоставления  дополнительной  платной услуги на
платной основе ____________________________________________________________
                           (наименование учреждения)
____________________________________________________________ ознакомлен(а).
                         (наименование учреждения)
Подпись _______________                        "__" ____________ 20_____ г.