Приложение к Постановлению от 23.10.2012 г № 6588

Сообщаю, что с ____________ по ___________ моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме руб. __________________________________________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
                          производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата ___________________
Подпись заявителя _______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________________