Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 2385
В отдел жилищных субсидий
администрации городского округа Коломна:
140402, Московская обл., г. Коломна, ул. Чкалова, д. 6
от ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Лист А
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
Место жительства семьи заявителя: г. Коломна, _________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о составе семьи заявителя (в том числе о самом заявителе):
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
N паспорта,
кем и когда
выдан |
Наличие льгот
(мер
соцподдержки,
компенсаций) |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число членов семьи, включая заявителя, _______________________ человек.
Граждане, которые не зарегистрированы по месту жительства заявителя и
являются по отношению к заявителю или членам его семьи:
а) супругом (супругой);
б) родителями или усыновителями несовершеннолетних детей;
в) несовершеннолетними детьми, в том числе усыновленными:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
Место
жительства |
Наличие льгот
(мер
соцподдержки,
компенсаций) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты банковского счета для зачисления субсидии: __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются следующие документы (копии документов):
1) о принадлежности к членам семьи _______________________________ шт.;
2) об основании пользования жилым помещением _____________________ шт.;
3) о зарегистрированных в жилом помещении лицах __________________ шт.;
4) о доходах заявителя и членов семьи ____________________________ шт.;
5) о платежах за жилое помещение и о наличии задолженности _______ шт.;
6) о льготах, мерах социальной поддержки, компенсациях по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг ________________________________ шт.;
7) о гражданстве заявителя и членов семьи ________________________ шт.;
8) о выбытии собственника, члена ЖСК, нанимателя _________________ шт.;
9) доверенность ____________________ шт.;
10) об основаниях проживания граждан, не являющихся членами семьи
заявителя, и об их платежах за жилое помещение _______________________ шт.;
11) другие ________________________________________________________ шт.
Требуется ли для предоставления субсидии запрос документов в рамках
межведомственного информационного взаимодействия __________________________
(да/нет)
Если требуется запрос документов в рамках межведомственного
информационного взаимодействия, заполняется также лист Б (листы Б)
заявления.
Количество заполненных листов Б заявления ____________________________.
Решение о предоставлении субсидии или об отказе в ее предоставлении
прошу ____________________________________________________________________.
(направить по почте, направить по электронной почте или через портал
государственных услуг либо выдать на руки
Подлинность, достоверность и полноту представленных документов и
сведений подтверждаю.
Заявитель ___________________ _______________________________ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Лист Б (заполняется в случае, если требуется
запрос документов в рамках межведомственного
информационного взаимодействия)
Заявитель _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
Место жительства семьи заявителя: г. Коломна, _________________________
__________________________________________________________________________.
Укажите документы, которые необходимо запросить в рамках
межведомственного информационного взаимодействия, из числа указанных в
таблице 2 подраздела 2.8 Регламента.
Для каждого документа укажите сведения, необходимые для его запроса,
указанные в таблице 2 подраздела 2.8 Регламента.
Если одного листа Б недостаточно для указания всех необходимых
сведений, заполняются дополнительные листы Б.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.
Заявитель ___________________ _______________________________ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)