Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 3152

                                  В администрацию Пушкинского
                                  муниципального района
                                  от ______________________________________
                                         (наименование юр. лица, ФИО
                                       заявителя, уполномоченного лица)
                                  Паспортные данные (заполняют физические
                                  лица и представители физических
                                  и юридических лиц):
                                  серия ________________ N ________________
                                  выдан "____" ____________ ______г.
                                  кем _____________________________________
                                  адрес для направления ответа:
                                  индекс _________________________________,
                                  область, район, город, поселок, село,
                                  деревня _________________________________
                                  _________________________________________
                                  улица ___________________________________
                                  дом ___________, квартира N _____________
                                  e-mail __________________________________
                                         (если ответ необходимо направить
                                              по электронной почте)
                                  контактные телефоны: ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  акт  освидетельствования  проведения  основных  работ по
строительству    (реконструкции)    объекта    индивидуального    жилищного
строительства,  осуществляемого  с  привлечением  материнского  (семейного)
капитала:
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта капитального строительства)
по адресу: ________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование и реквизиты представляемых с заявлением документов)
Заявитель _________________   _______________________
             (подпись)          (Ф.И.О. заявителя)
"_____" _________________________ 20____ г.
         (дата подачи заявления)