Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 3152
УТВЕРЖДАЮ:
Управление строительства, архитектуры
и градостроительного регулирования
администрации Пушкинского
муниципального района
─────────────────────────────────────
(наименование органа
местного самоуправления)
Заместитель руководителя
администрации, начальник УСАиГ
─────────────────────────────────────
(уполномоченное лицо
Юдин Н.Н.
─────────────────────────────────────
на проведение освидетельствования)
"_________" ________________" 2012 г.
АКТ
освидетельствования проведения основных работ
по строительству объекта индивидуального жилищного
строительства (монтаж фундамента, возведение стен
и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта
индивидуального жилищного строительства, в результате
которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
реконструируемого объекта увеличивается не менее чем
на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую
в соответствии с жилищным законодательством
Российской Федерации
г. Пушкино "___" ____________ 201__ г.
Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного
строительства) ____________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес
объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,
возведение кровли или проведение работ по реконструкции)
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или
заказчика) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
место проживания, телефон/факс)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
Сведения о выданном разрешении на строительство _______________________
(номер, дата выдачи
___________________________________________________________________________
разрешения, наименование органа исполнительной власти
или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)
Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица,
осуществляющего строительство) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
___________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
___________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
___________________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии
___________________________________________________________________________
представителя лица, осуществляющего строительство)
а также иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального
строительства (объекта индивидуального жилищного строительства):
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
___________________________________________________________________________
о представительстве)
Настоящий акт составлен о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций объекта
капитального строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование проведенных работ:
2.1. Основные работы по строительству объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,
возведение кровли)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Проведенные работы по реконструкции объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,
возведение кровли)
В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального
строительства общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
увеличивается на ___ кв. м и после сдачи объекта капитального строительства
в эксплуатацию должна составить ____ кв. м.
3. Даты:
начала работ _______________
окончания работ ______________
4. Документ составлен в трех экземплярах.
Приложения:
___________________________________________________________________________
5. Подписи:
Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)
_________________________________ _________________
(ФИО застройщика или заказчика) подпись
_________________________________ _________________
(должность, Фамилия, инициалы подпись
представителя застройщика
или заказчика)
Иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального
строительства (объекта индивидуального жилищного строительства)
______________________________________________ _______________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
______________________________________________ _______________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
______________________________________________ _______________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
______________________________________________ _______________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись