Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 3151

                                    В Управление строительства, архитектуры
                                    и градостроительного регулирования
                                    администрации Пушкинского
                                    муниципального района
                                    от ____________________________________
                                     (наименование юр. лица, ФИО заявителя,
                                              уполномоченного лица)
                                    Паспортные данные (заполняют физические
                                    лица и представители физических
                                    и юридических лиц):
                                    серия ________________, N _____________
                                    выдан "____"_________________ ______ г.
                                    кем ___________________________________
                                    адрес для направления ответа:
                                    индекс _______________________________,
                                    область, район, город, поселок, село,
                                    деревня _______________________________
                                    _______________________________________
                                    улица__________________________________
                                    дом ___________, квартира N ___________
                                    e-mail ________________________________
                                        (если ответ необходимо направить
                                               по электронной почте)
                                    контактные телефоны: __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение на производство земляных работ ________________
___________________________________________________________________________
    (наименование объекта капитального строительства)
    по адресу: ____________________________________________________________
    Ответственный за производство земляных работ __________________________
    Начало проведения земляных работ ______________________________________
    Окончание проведения земляных работ ___________________________________
    Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование и реквизиты представляемых с заявлением документов)
Обязуюсь    произвести    восстановление   дорожных   покрытий,   элементов
благоустройства и озеленения незамедлительно после завершения работ
Заявитель _________________ _______________________________________
              (подпись)              (ФИО заявителя)
    "____" ____________________ 20__ г.
          (дата подачи заявления)