Приложение к Постановлению от 26.10.2012 г № 1916-П
Сообщаю, что за последний календарный год (с __________________________
по _______________________) моя семья имела следующий доход:
| N
п/п |
Виды полученного дохода |
Кем
получен
доход |
Сумма
дохода
(руб.,
коп.) |
Название,
номер и дата
документа,
на основании
которого
указан доход |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Доходы, полученные в связи с трудовой
деятельностью (все виды заработной платы,
денежного вознаграждения, содержания)
и дополнительного вознаграждения по всем
местам работы. Указываются начисленные
суммы после вычета налогов и сборов
в соответствии с законодательством
Российской Федерации |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
| 2. |
Денежное довольствие и иные выплаты
военнослужащим и приравненным к ним лицам |
|
|
|
|
Социальные выплаты |
| 3. |
Пенсии |
|
|
|
| 4. |
Стипендии |
|
|
|
| 5. |
Пособие по безработице и другие выплаты
безработным |
|
|
|
| 6. |
Ежемесячное пособие на ребенка |
|
|
|
| 7. |
Иные социальные выплаты |
|
|
|
|
Другие выплаты |
|
|
|
| 8. |
Алименты |
|
|
|
| 9. |
Оплата работ по договорам, заключенным
в соответствии с гражданским
законодательством |
|
|
|
| 10. |
Доходы от предпринимательской
деятельности, в том числе без образования
юридического лица |
|
|
|
| 11. |
Доходы по акциям, дивиденды, выплаты
по долевым паям и т.п. |
|
|
|
| 12. |
Доходы от сдачи в аренду (наем)
недвижимого имущества, принадлежащего
на праве собственности |
|
|
|
| 13. |
Проценты по вкладам |
|
|
|
| 14. |
Другие доходы (указать, какие) |
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме _____________________________ руб. ___________________________коп.,
удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание для удержания алиментов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата _____________________
Подпись заявителя ________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________