Приложение к Постановлению от 26.10.2012 г № 1913-П

                                    АКТ
                          обследования помещения
N _______________                                 _________________________
                                                            (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
       (кем назначена, наименование органа местного самоуправления,
                  дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
______________________________ ____________________________________________
           (подпись)                             (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
______________________________ ____________________________________________
           (подпись)                             (Ф.И.О.)
______________________________ ____________________________________________
           (подпись)                             (Ф.И.О.)
______________________________ ____________________________________________
           (подпись)                             (Ф.И.О.)
______________________________ ____________________________________________
           (подпись)                             (Ф.И.О.)