Приложение к Постановлению от 30.10.2012 г № 2284 Административный регламент

                                     Главе Серпуховского  муниципального
                                     района А.В. Шестуну
                                     от ___________________________________
                                     проживающего(ей) по адресу:
                                     Московская область, Серпуховский район
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     Паспорт (серия, номер, кем и когда
                                     выдан) _______________________________
                                     ______________________________________
                                     Телефон ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  Вас  предоставить   мне   и   членам   моей  семьи  служебное  жилое
помещение, расположенное по адресу: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Состав моей семьи ______ человек:
1. Заявитель ______________________________________________________________
                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место жительства)
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место жительства)
3. ________________________________________________________________________
                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место жительства)
4. ________________________________________________________________________
                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место жительства)
5. ________________________________________________________________________
                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место жительства)
Я  и  члены  моей  семьи  подтверждаем  достоверность  и полноту  сведений,
указанных в представленных документах.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
Подпись заявителя:                               ______________________
                                                       (подпись)
                                                 "___"____________ 200__ г.