Приложение к Постановлению от 30.10.2012 г № 2284 Административный регламент

                                  Главе Серпуховского муниципального района
                                  Шестуну А.В.
                                  от ______________________________________
                                  почтовый адрес __________________________
                                  _________________________________________

                                  ЖАЛОБА
                 на неправомерные действия должностных лиц
Прошу принять жалобу на неправомерные действия ____________________________
___________________________________________________________________________
                             (ФИО, должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                              (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
__________________         __________________         ________________
      (ФИО)                      (дата)                   (подпись)
Жалобу принял: _________________    __________________    _________________
                    (ФИО)                (подпись)           (должность)