Приложение к Постановлению от 09.11.2012 г № 690-ПА

                                          Начальнику Управления
                                          здравоохранения администрации
                                          городского округа Краснознаменска
                                          Масленкину В.Г.
                                          от ______________________________
                                          _________________________________
                                          проживающего(ей) по адресу:
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          тел. ____________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  поставить  меня  на  учет  в Управлении здравоохранения как
малообеспеченную    семью/пенсионера/гражданина,   оказавшегося  в  трудной
жизненной    ситуации,   для    получения    социальной    поддержки,   так
так _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" _______________ 20____ г.
________________________
     (подпись)