Приложение к Постановлению от 09.11.2012 г № 690-ПА

                                 Начальнику Управления здравоохранения
                                 Масленкину В.Г.
                                 от _______________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                             (ФИО полностью)
                                 проживающей(его) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 телефон: домашний (мобильн.) _____________
                                 рабочий __________________________________
                                 состоящей(его) на учете в УЗ по категории:
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия ____________ N ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                на оказание натуральной материальной помощи
    Прошу Вас оказать мне материальную помощь в связи с тяжелым положением,
т.к. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляю сведения о доходах, полученных в _____________________ 20___ г.

N п/п	Перечень доходов	Сумма
	Доходы, полученные по месту основной работы (з/п, премии и другие вознаграждения, доходы по совместительству, договорам, пайковые, денежное довольствие и др.)
	Доходы, полученные в др. местах не по месту основной работы, кроме доходов от предпринимательской деятельности
	Доходы от предпринимательской деятельности
	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	Пенсия (по инвалидности, по потере кормильца)
	Пособие по опеке
	Другие виды доходов

В состав моей семьи входят:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (взрослые члены семьи: муж, жена, бабушка, дедушка и т.п.)
которые имеют следующие доходы: ___________________________________________
2. Дети, иждивенцы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (указать имена, фамилии, число, месяц, год рождения)
которые имеют следующие виды социальной, государственной помощи:

	Детское государственное пособие
	Алименты
	Другие виды социальной помощи
	Другие виды помощи

Общая сумма доходов _______________________________________________________
_________________________________________________________
Правильность  указанных  в  настоящем  заявлении  сведений  подтверждаю. Об
ответственности по существующему законодательству предупрежден(а).
"________" ___________________ 20__ г.             ________________________
                                                          (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
                    (далее заполняется сотрудником УЗ)
Кол-во трудоспособных членов семьи ______________________
Кол-во пенсионеров ______________________________________
Кол-во детей ____________________________________________
1. Совокупный доход семьи ___________________________________________
2. Доход на одного члена семьи ______________________________________
3. Сумма социальной помощи __________________________________________
                                      _________________/__________________/
                                       (подпись специалиста с расшифровкой)