Постановление от 10.12.2012 г № 1903-ПА
Об утверждении Порядка согласования маршрута транспортного средства и выдачи специального разрешения на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города
В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Федеральным законом от 08.11.2007 №257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", Уставом города Люберцы
Постановляю:
1.Утвердить Порядок согласования маршрута транспортного средства и выдачи специального разрешения на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы Люберецкого муниципального района Московской области (прилагается).
2.Управлению по организации работа аппарата администрации (Акаевич В.Г.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации и разместить на официальном сайте администрации города Люберцы в информационно-коммуникационной сети "Интернет".
3.Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Главы администрации Алёшина А.Н.
Глава города В.П. Ружицкий
УТВЕРЖДЕН |
постановлением администрации |
города Люберцы |
от "10" декабря 2012 № 1903-ПА |
|
Порядок
согласования маршрута транспортного средства и выдачи специального разрешения на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы Люберецкого муниципального района Московской области
I.Общие положения.
1.1.Предмет регулирования.
Порядок согласования маршрута транспортного средства и выдачи специального разрешения на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы Люберецкого муниципального района Московской области (далее – Порядок) разработан в целях определения порядка взаимодействия с юридическими лицами, предпринимателями, и (или) физическими лицами при согласовании маршрута транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения (далее – согласование маршрута), выдачи в установленном порядке специального разрешения, необходимого для движения по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (далее – выдача специального разрешения), в случае, если маршрут такого транспортного средства проходит по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы.
1.2.Перечень нормативных правовых актов, регулирующих действие настоящего порядка.
- Конституция Российской Федерации;
- Федеральный закон от 06.10.2003 №131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
- Федеральный закон от 10.12.1995 №196-ФЗ "О безопасности дорожного движения";
- Федеральный закон от 08.11.2007 №257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации";
- Федеральный закон от 02.05.2006 №59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации";
2
- Постановление Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 №934 "О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам Российской Федерации";
- Постановление Правительства Российской Федерации от 23.10.1993 №1090 "О Правилах дорожного движения";
- Инструкция по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации, утвержденная Министерством транспорта Российской Федерации 27.05.1996, зарегистрирована Минюстом России 08.08.1996.
- Устав города Люберцы.
II.Документы, необходимые для согласования маршрута перевозки и получения специального разрешения.
2.1.Заявителями могут являться юридические лица (организации, предприятия, учреждения, независимо от организационно – правовых форм и форм собственности), а также индивидуальные предприниматели, физические лица: граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, за исключением случаев, установленных международным договором Российской Федерации и федеральным законом. Заявителем от имени физического лица может выступать уполномоченное лицо, действующие на основании документов, подтверждающих его соответствующие полномочия. Заявление подается по форме установленной приложением № 1 к настоящему порядку.
2.2.В заявлении указывается: наименование уполномоченного органа; наименование и организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество с указанием статуса индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) - для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; адрес (местонахождение) юридического лица; фамилия, имя, отчество руководителя; телефон; фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей; банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код (далее - р/с, к/с, БИК)).
В заявлении также указываются: исходящий номер и дата заявления, наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства, маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в
населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов), вид перевозки (международная, межрегиональная, местная), срок перевозки, количество поездок, характеристику груза (наименование, габариты, масса, делимость), сведения о транспортном средстве (автопоезде) (марка и модель транспортного средства (тягача,
3
прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), параметры транспортного средства (автопоезда) (масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом, масса тягача, прицепа (полуприцепа)), расстояние между осями, нагрузки на оси, габариты транспортного средства (автопоезда) (длина, ширина, высота), минимальный радиус поворота с грузом, необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия), предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда).
2.3.К заявлению прилагаются:
1) копия документов транспортного средства (паспорт транспортного средства или свидетельство о регистрации транспортного средства), с использованием которого планируется перевозка тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов;
2) схема транспортного средства (автопоезда), с использованием которого планируется перевозка тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, с изображением размещения такого груза согласно приложению №2 к настоящему порядку (на 2-х листах). На схеме транспортного средства изображается транспортное средство, планируемое к участию в перевозке, количество осей и колес на нем, взаимное расположение осей и колес, распределение нагрузки по осям и в случае неравномерного распределения нагрузки по длине оси - распределение на отдельные колеса;
3) сведения о технических требованиях к перевозке заявленного груза в транспортном положении;
4) копия свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов;
5) копия свидетельства о подготовке водителя транспортного средства перевозящего опасные грузы;
6) аварийная карточка системы информации об опасности на опасный груз, предназначенный для перевозки;
7) документы на указанный в заявлении груз, подтверждающие его массу и габаритные размеры, заверенные в установленном порядке печатью перевозчика (ПТС, ПСМ, СТС, данные из справочной литературы);
8) в случае перевозки груза в демонтированном виде – акт демонтажа за подписью владельца груза либо перевозчика с указанием габаритных размеров и массы до демонтажа и после;
9) в случае перевозки бытовки, блок-бокса и т.п. представляется документ на данный вид груза (информационное письмо на бланке перевозчика с указанием принадлежности данного груза либо самому перевозчику, либо заказчику);
10) в случае обращения уполномоченного лица, действующего от имени владельца транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, представляются документы, подтверждающие его соответствующие полномочия, в том числе право на получения согласования или специального разрешения, право на возмещения
4
вреда, причиняемого муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы тяжеловесным транспортным средством.
2.4.По обращению заявителя Администрация города Люберцы обязана предоставить информацию о дате приема заявления и его регистрационном номере, заявление регистрируется в день его получения.
2.5.Администрация города Люберцы в отношении владельца транспортного средства получает информацию о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или юридического лица, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и (или) подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия по межведомственному запросу органа, исключая требование данных документов у заявителя. Заявитель вправе представить указанную информацию в Администрацию города Люберцы по собственной инициативе.
2.6.Согласование маршрута транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных грузов, осуществляется Администрацией города Люберцы с Отделом ГИБДД МУ МВД России "Люберецкое" (далее – Госавтоинспекция).
Согласование с Госавтоинспекцией проводится также в случаях, если для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных грузов, требуется: укрепление отдельных участков автомобильных дорог; принятие специальных мер по обустройству автомобильных дорог и пересекающих их сооружений и инженерных коммуникаций в пределах маршрута транспортного средства; изменение организации дорожного движения по маршруту движения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов; введение ограничений в отношении движения других транспортных средств по требованиям обеспечения безопасности дорожного движения.
В соответствии с законодательством Российской Федерации согласование маршрута транспортного средства осуществляется путем предоставления документа о согласовании, в том числе посредством факсимильной связи или путем применения единой системы межведомственного электронного взаимодействия с использованием электронно-цифровой подписи или ведомственных информационных систем с последующим хранением оригиналов документов в случае отсутствия механизма удостоверения электронно-цифровой подписи.
2.7.Если при рассмотрении заявления на осуществление данного вида перевозки будет установлено, что Администрация города Люберцы не уполномочена согласно действующему законодательству и настоящему порядку принимать решение о выдаче специального разрешения на осуществление требуемого заявителем вида перевозки, то Администрация города Люберцы должна в срок, не превышающий 5 дней с момента
5
регистрации заявления, переадресовать это заявление для рассмотрения уполномоченному на это органу с соответствующим уведомлением об этом заявителя.
2.8.В случае предоставления заявителем неполного комплекта документов, указанного в настоящем порядке, должностное лицо Администрации города Люберцы обязано запросить у заявителя недостающие документы.
2.9.Основания для отказа в выдаче специального разрешения.
Администрация города Люберцы отказывает в выдаче специального разрешения в случаях:
1) заявление подписано лицом, не имеющим полномочий на подписание данного заявления;
2) заявление не содержит сведений, установленных пунктами 2.2 настоящего Порядка;
3) к заявлению не приложены документы, соответствующие требованиям пункта 2.3 настоящего Порядка;
4) отсутствует техническая возможность обеспечения проезда по маршруту следования автотранспорта заявителя с учетом обеспечения безопасности дорожного движения и сохранности, муниципальных автомобильных дорог и инженерных сооружений;
5) в письменном заявлении содержаться нецензурные либо оскорбительные выражения, содержащие угрозу жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;
6) в заявлении не указаны фамилия заявителя и почтовый адрес для ответа;
7) текст письменного заявления не поддается прочтению, о чем в течение семи дней со дня регистрации заявления сообщается заявителю, направившему заявлении, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению;
8) наличие в документах, предоставленных заявителем, недостаточной, недостоверной или искаженной информации;
Администрация города Люберцы, приняв решение об отказе в выдаче специального разрешения, обязана в течение трех рабочих дней со дня принятия такого решения проинформировать об этом заявителя в письменной форме.
III.Порядок выдачи специального разрешения, необходимого для движения по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Люберцы транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и крупногабаритных грузов.
3.1.В случае если маршрут, часть маршрута транспортного средства осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, проходят по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Люберцы, выдача
6
специального разрешения (приложение №3 к настоящему порядку), необходимого для движения такого транспортного средства осуществляется при условиях:
- обеспечения безопасности дорожного движения на территории города Люберцы;
- при соответствии представленных документов требованиям, установленным настоящим Порядком;
- при наличии технической возможности обеспечения проезда по маршруту следования автотранспорта заявителя с учетом обеспечения безопасности дорожного движения и сохранности сооружений;
- возмещения владельцем транспортного средства вреда, причиняемого муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы таким транспортным средством.
3.2.Уполномоченными должностными лицами Администрации города Люберцы после получения документов, указанных в п.2.3 настоящего Порядка, производится расчет причиняемого вреда, и заявителю выдается извещение о расчете.
3.3.После подтверждения оплаты размера вреда специальное разрешение, подписанное уполномоченным должностным лицом функционального (структурного) подразделения Администрации города Люберцы вручается заявителю лично или направляется по почте.
3.4.Заявитель при получении специального разрешения обязан расписаться в соответствующем журнале регистрации выданных специальных разрешений, который находится у уполномоченного должностного лица функционального (структурного) подразделения Администрации города Люберцы.
При направлении специального разрешения заявителю по почте, отметку в журнале регистраций выданных специальных разрешений, ставит уполномоченное должностное лицо функционального (структурного) подразделения Администрации города Люберцы с указанием даты, когда было направлено специальное разрешение, и вида почтового отправления.
3.5.Сроки рассмотрения заявления.
Выдача специального разрешения, согласование маршрута транспортного средства, необходимого для движения по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов осуществляется в течение 3 рабочих дней со дня представления всех необходимых документов, указанных в п.2.3 настоящего Порядка, при условии предоставления документов подтверждающих оплату размера вреда, причиняемого муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Люберцы транспортным средством, масса которого с грузом или без груза и (или) осевая масса превышают установленные параметры.
7
IV.Расчет размера вреда, причиняемого муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы.
4.1.Расчет размера вреда, причиняемого муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы, производится уполномоченным должностным лицом функционального (структурного) подразделения Администрации города Люберцы в соответствии с методикой расчета и размером вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы, указанным в п.4.5 настоящего Порядка.
4.2.По результатам расчета размера вреда, причиняемого муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Люберцы транспортным средством, масса которого с грузом или без груза и (или) осевая масса превышают установленные параметры (далее – расчет и тяжеловесный груз соответственно), специалисты оформляют извещение о расчете (приложение №4 к настоящему порядку).
4.3.Извещение, подписанное уполномоченным должностным лицом функционального (структурного) подразделения Администрации города Люберцы, вручается лично или направляется по почте заявителю в течение 5 рабочих дней со дня предоставления необходимых документов.
4.4.Размер платы в счет возмещения вреда определяется в зависимости от:
а) превышения установленных правилами перевозки грузов автомобильным транспортом, утверждаемыми Правительством Российской Федерации, или решением о временном ограничении движения транспортных средств, принимаемом в порядке, предусмотренном частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", значений:
предельно допустимой массы транспортного средства;
предельно допустимых осевых нагрузок транспортного средства;
б) размера вреда, определенного для автомобильных дорог местного значения;
в) протяженности участков автомобильных дорог местного значения по которым проходит маршрут транспортного средства;
г) базового компенсационного индекса текущего года.
4.5.Размер платы в счет возмещения вреда рассчитывается применительно к каждому участку автомобильной дороги, по которому проходит маршрут транспортного средства, по следующей формуле:
,
8
где:
- размер платы в счет возмещения вреда участку автомобильной дороги (рублей);
- размер вреда при превышении значения предельно допустимой массы транспортного средства, определенный для автомобильных дорог местного значения (рублей на 100 километров);
- размер вреда при превышении значений предельно допустимых осевых нагрузок на каждую ось транспортного средства, определенный для автомобильных дорог местного значения (рублей на 100 километров);
i - количество осей транспортного средства, по которым имеется превышение предельно допустимых осевых нагрузок;
S - протяженность участка автомобильной дороги (километров);
- базовый компенсационный индекс текущего года, рассчитываемый по следующей формуле:
,
где:
- базовый компенсационный индекс предыдущего года (базовый компенсационный индекс 2008 года принимается равным 1, = 1);
- индекс-дефлятор инвестиций в основной капитал за счет всех источников финансирования в части капитального ремонта и ремонта автомобильных дорог на очередной финансовый год, разработанный для прогноза социально-экономического развития и учитываемый при формировании федерального бюджета на соответствующий финансовый год и плановый период.
4.6.Общий размер платы в счет возмещения вреда определяется как сумма платежей в счет возмещения вреда, рассчитанных применительно к каждому участку автомобильных дорог, по которому проходит маршрут транспортного средства по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы Люберецкого муниципального района Московской области.
4.7.Средства, полученные в качестве платежей в счет возмещения вреда, подлежат зачислению в доход бюджета города Люберцы.
4.8.Решение о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей в счет возмещения вреда, перечисленных в доход города Люберцы, принимается в 7-дневный срок со дня получения заявления плательщика.
Приложение №1
к Порядку согласования маршрута транспортного средства,
выдачи специального разрешения на перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по муниципальным автомобильным дорогам
общего пользования города Люберцы Люберецкого
муниципального района Московской области.
Бланк организации
В Администрацию города Люберцы
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на перевозку опасного, тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза1 при движении по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы.
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
Маршрут движения (указать названия улиц города Люберцы, через которые проходит маршрут)
Вид необходимого разрешения:
разовое на | | перевозок по маршруту с | | по | |
на срок с | | по | | | |
Категория груза | | Характеристика груза | |
| | | (наименование, габариты, масса) |
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
расстояние между осями 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 и т.д., м |
нагрузка на оси | | | | | | | | | | | | | | | | | | т | |
полная масса м
габариты: длина | | м, ширина | | м, высота | | м |
радиус поворота с грузом м
Предполагаемая скорость движения автопоезда км/ч
Вид сопровождения
Схема автопоезда. Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика
груза, подавшего заявку
М.П.
Дата подачи заявки
Приложение №4
к Порядку согласования маршрута транспортного средства,
выдачи специального разрешения на перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по муниципальным автомобильным дорогам
общего пользования города Люберцы Люберецкого
муниципального района Московской области.
_________________________
(кому, реквизиты заявителя)
ИЗВЕЩЕНИЕ
по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Люберцы
Сообщаю, что в соответствии с Вашим заявлением от "___"____________201___ г. № ______________ выполнен расчет платы за перевозку тяжеловесного груза по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования местного значения город Люберцы по маршруту:
_____________________________________________________________________________
(маршрут перевозки)
Марка, модель тягача ________________________ гос №_________________
Марка модель прицепа/полуприцепа __________________________________
№ п/п | Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя |
| расстояние | км | |
| Стоимость 1 рейса | руб | |
| Количество рейсов | ед | |
| Размер платы за провоз тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования города Люберцы | руб | |
Размер платы составляет _________________________ рублей _________коп.
(прописью)
Расчет размера платы выполнен в соответствии с методикой и со ставками платы, приведенными в постановлении Правительства РФ от 16 ноября 2009 года №934 "О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам российской Федерации".
Реквизиты для оплаты __________________________________________________
Специалист ___________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
Приложение №3
к Порядку согласования маршрута транспортного средства,
выдачи специального разрешения на перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по муниципальным автомобильным дорогам
общего пользования города Люберцы Люберецкого
муниципального района Московской области.
На бланке Администрации городского поселения Люберцы
РАЗРЕШЕНИЕ №
НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНОГО, КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА ПО МУНИЦИПАЛЬНЫМ ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ ГОРОДА ЛЮБЕРЦЫ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) __МЕСТНАЯ____
Вид разрешения (разовая, на срок) ____________________________________
Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по _____________
по маршруту: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Категория груза ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и
прицепа)
___________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
__________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________
__________________________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________
(Наименование уполномоченного органа)
______________________
(должность)
____________________________ __________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"__" _________ 20___ г.
Приложение №3
к Порядку согласования маршрута транспортного средства,
выдачи специального разрешения на перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по муниципальным автомобильным дорогам
общего пользования города Люберцы Люберецкого
муниципального района Московской области.
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА.
1.С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача _________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз ____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
2.Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"____" ___________ 20___ г.
1 Нужное подчеркнуть