Приложение к Решению от 11.12.2012 г № 6/41 Положение

___________________________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
___________________________                    "___" ______________ 20__ г.
 (место составления акта)                        (дата составления акта)
                        ___________________________
                         (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
                     органом муниципального жилищного
                контроля городского поселения Наро-Фоминск
                      N ____________________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                                (место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
                         (вид проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, место жительства гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____
"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                            (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
С копией постановления о  проведении  проверки  ознакомлен(ы)  (заполняется
при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (заполняется в случае необходимости согласования
                     проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
   проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке
  экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,
 должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
      реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
                 по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
   лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического
   лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1) выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений нормативных правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2) выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального  жилищного
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) нарушений не выявлено __________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________         __________________________________
  (подпись, фамилия и инициалы              (подпись, фамилия и инициалы
         проверяющего)                              гражданина)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
"___" ______________ 20__ г.                          _____________________
                                                           (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                   должностного лица (лиц),
                                                    проводившего проверку)