Приложение к Постановлению от 12.12.2012 г № 579-П

                                        В отдел архитектуры и строительства
                                        администрации города Пущино
                                        от ________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                         __________________________________
                                                  (почтовый адрес)
                                         __________________________________
                                                   (N телефона)
                                         __________________________________
                                             (адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о признании помещения жилым помещением, жилого помещения
        непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным
                   и подлежащим сносу или реконструкции
    Прошу:
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________.
"___" _________ 20__ г. ___________________ /_____________________________/
        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
    Перечень   сведений   и   документов,   которые   будут   получены   по
межведомственным запросам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _______
Расписку получил "___" ______________ 20__ г. _____________________________
                                                   (подпись заявителя)
___________________      _________________      /_________________________/
    (должность)             (подпись)             (расшифровка подписи)