Приложение к Закону от 22.01.2013 г № 1/2013-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Московской области
________________________________________________________________________________________________
| | Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Московской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора | |
| | | | |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Московской области) | N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| ... | | | | | | |
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Московской области N
____________________________________________________________________________________________________