Приложение к Распоряжению от 30.01.2013 г № 12
Директору Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Г.А. Антоновой
от ___________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала), фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководителя
страховой медицинской организации (филиала)
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на _______ 20__ года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от __________ N ___ прошу предоставить средства на
авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)Сведения о страховой медицинской организации
| Наименование показателя | N строки | значение показателя |
| Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.* | 01 | |
| Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи | 02 | |
| Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. | 03 |
*В течение второго и третьего месяцев первого квартала текущего года объем
средств, направляемый на оплату медицинской помощи и определяемый как
плановая сумма месяца по финансированию медицинской помощи.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. дата
Исполнитель ________________