Приложение к Распоряжению от 30.01.2013 г № 12
Директору Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Г.А. Антоновой
от ___________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала), фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководителя
страховой медицинской организации (филиала)
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
на ___________ 20___ года N ___ от ___
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от _________ N ____ прошу предоставить средства на
финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________
(месяц)
20___ года.Сведения о страховой медицинской организации
| Наименование показателя | N строки | значение показателя |
| Численность застрахованных лиц, человек (на первое число месяца, следующего за расчетным) | 01 | |
| Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб. | 02 | |
| Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб. | 03 | |
| Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб. | 04 | |
| ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04) | 05 |
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ________
М.П. дата