Приложение к Постановлению от 19.03.2013 г № 36
___________________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа
___________________________________________________________________________
местного самоуправления городского поселения Солнечногорск)
от ________________________________________________________________________
(должность заявителя)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения заявителя ___________________________________________________
паспорт: серия _____________________, номер _______________________________
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
место жительства, индекс: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________ телефон ____________________________
номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Московской области от 11.11.2002 N 118/2002-ОЗ
"О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности или
должности муниципальной службы в органах местного самоуправления и
избирательных комиссиях муниципальных образований Московской области"
(далее - закон Московской области) прошу установить мне пенсию за выслугу
лет к пенсии ______________________________________________________________
(вид пенсии), назначенной в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять исходя из суммы
должностных окладов за 12 последних полных месяцев по замещаемой мной
должности _________________________________________________________________
(предшествовавших дню увольнения __________________________________________
или дню достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию по старости
(указать конкретную дату).
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N _____________________
в филиале N __________________ отделения __________________________________
___________________________________________________________________________
(название отделения, банка)
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что ранее мне _________________ (назначалась, не назначалась)
пенсия за выслугу лет.
За счет средств бюджета: ______________________________________________
В соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
_______________________________
(подпись заявителя)
В соответствии со ст. 10 Закона Московской области с условиями выплаты
пенсии за выслугу лет ознакомлен(а) и обязуюсь безотлагательно сообщать в
отдел правового и кадрового обеспечения администрации городского поселения
Солнечногорск: об изменении реквизитов счета в банке;
о наступлении обстоятельств, влияющих на размер пенсии за выслугу лет,
на прекращение или приостановление ее выплаты: о замещении государственной
должности Российской Федерации, государственной должности субъекта
Российской Федерации, должности федеральной службы, должности
государственной гражданской службы, должности муниципальной службы; об
избрании депутатом, членом выборного органа местного самоуправления или
должностным лицом местного самоуправления в случае осуществления своих
полномочий на постоянной основе.
____________________________
(подпись заявителя)
__________________ ____________________________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Сведения указаны верно.
_______________________________________________________________________
(подпись, должность и Ф.И.О. должностного лица отдела правового
и кадрового обеспечения администрации городского
поселения Солнечногорск)