Приложение к Приказу от 21.03.2013 г № 297
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
ВРЕМЕННАЯ КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N ___
"__" _______ 20__ г.
1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________
2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________
4. Время (часы, минуты):
| приема
вызова |
передачи
вызова
бригаде
скорой
медицинской
помощи |
выезда
на
вызов |
прибытия
на место
вызова |
начало
транспортировки
больного |
прибытия в
медицинскую
организацию |
окончания
вызова |
возвращения
на станцию
(подстанцию,
отделение) |
затраченное
на
выполнение
вызова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район __________ город/село ________ фамилия ____________________
населенный пункт _____________ имя ________________________
улица ________________________ отчество ___________________
дом ___ корп. ___ кв. ____ комн. ___ возраст _________ лет/месяцев/дней
подъезд ____ код подъезда ___ этаж ___ ┌─┐ ┌─┐
7. Кто вызвал ___________ N телефона Пол │ │ м │ │ ж
вызывающего _____________ └─┘ └─┘
8. Фельдшер, принявший вызов _________ Место работы _____________________
9. Фельдшер, передавший вызов ________ наименование страховой медицинской
организации ______________________
Полис ОМС (серия и номер)
Серия и номер документа,
удостоверяющего личность
(при наличии) ____________________
┌─┐ ┌─┐
10. Место регистрации больного: │ │ житель города; │ │ сельской местности;
┌─┐ ┌─┐ └─┘ └─┘
│ │ приезжий; │ │ другое (указать) ______________.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
11. Социальное положение больного: │ │ работающий; │ │ дошкольник;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ учащийся; │ │ безработный; │ │ беженец; │ │ временно неработающий;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ пенсионер; │ │ военнослужащий; │ │ осужденный; │ │ без определенного
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
места жительства; │ │ другое (указать) _________.
└─┘
12. Повод к вызову:
┌─┐ ┌─┐
│ │ несчастный случай; │ │ острое внезапное заболевание;
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ обострение хронического заболевания;
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ патология беременности; │ │ роды; │ │ плановая перевозка;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ экстренная перевозка; │ │ другое (указать) ____________________
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
13. Вызов: │ │ первичный; │ │ повторный; │ │ вызов на себя другой бригады;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ в пути.
└─┘
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ станция (подстанция, отделение); │ │ по телефону; │ │ по рации.
└─┘ └─┘ └─┘
15. Причины выезда с опозданием:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
отсутствие: │ │ транспорта; │ │ врача; │ │ фельдшера; │ │ бригады
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
соответствующего профиля; │ │ другое (указать) _______.
└─┘
┌─┐ ┌─┐
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: │ │ врач; │ │ один фельдшер;
┌─┐ ┌─┐ └─┘ └─┘
два фельдшера; │ │ санитар; │ │водитель.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
17. Место вызова: │ │ улица; │ │ квартира; │ │ рабочее место;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ общественное место;
└─┘
┌─┐
│ │ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр,
└─┘
другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть);
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ школа; │ │ дошкольное учреждение; │ │федеральная автомобильная трасса;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │другое (указать) _________________.
└─┘
┌─┐ ┌─┐
18. Причина несчастного случая: │ │ криминальная; │ │ дорожно-транспортное
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
происшествие; травма: │ │ производственная, │ │ сельскохозяйственная,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ бытовая, │ │ спортивная; │ │ отравление; │ │ утопление; │ │ суицид;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ пожар; │ │ другая (указать) __________________________________________.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
19. Наличие клиники опьянения: │ │ да; │ │ нет
└─┘ └─┘
20. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Анамнез _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
┌─┐ ┌─┐
Общее состояние: │ │ удовлетворительное; │ │ средней степени тяжести;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ тяжелое; │ │ агональное; │ │ смерть
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Поведение: │ │ спокойное; │ │ возбужденное; │ │ агрессивное;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ депрессивное
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Сознание: │ │ ясное; │ │ спутанное; │ │ заторможенное; │ │ отсутствует
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
(коматозное).
┌─┐ ┌─┐
Менингеальные знаки: │ │ есть; │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Зрачки: │ │ нормальные; │ │ широкие; │ │ узкие. Анизокория: │ │ есть;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ нет
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Нистагм: │ │ есть; │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Реакция на свет: │ │ есть; │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Кожные покровы: │ │ обычные (нормальные); │ │ бледные;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ гиперемированные; │ │ желтушные; │ │ сухие
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Акроцианоз: │ │ есть; │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Мраморность: │ │ есть; │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Отеки: │ │ есть; │ │ нет локализация ___________________________________
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Сыпь: │ │ есть; │ │ нет локализация ___________________________________
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Дыхание: │ │ везикулярное; │ │ жесткое; │ │ ослабленное; │ │ бронхиальное;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ отсутствует
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Хрипы: │ │ нет; │ │ сухие; │ │ влажные
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Одышка: │ │ инспираторная; │ │ экспираторная; │ │ смешанная
└─┘ └─┘ └─┘
Органы системы кровообращения
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Тоны сердца: │ │ ритмичные; │ │ аритмичные; │ │ ясные; │ │ глухие
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Шум: │ │ систолический; │ │ диастолический; │ │ трение перикарда
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Пульс: │ │ нормальный; │ │ ритмичный; │ │ аритмичный; │ │ напряженный;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ слабого наполнения; │ │ нитевидный; │ │ отсутствует
└─┘ └─┘ └─┘
Органы пищеварения
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Язык: │ │ влажный; │ │ сухой; │ │ чистый; │ │ обложен
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Живот: │ │ мягкий; │ │ безболезненный; │ │ вздут; │ │ напряжен;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │болезненный; участвует в акте дыхания: │ │ да; │ │ нет
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Симптомы раздражения брюшины: │ │ да; │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Печень: │ │ увеличена; │ │ не увеличена
└─┘ └─┘
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Другие симптомы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочее АД _______________ мм рт. ст. АД __________________ мм рт. ст.
Пульс _______________ ударов в минуту ЧСС ___________________ в минуту
ЧД _________________________ в минуту Т ___________________________ °C
Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Диагноз ______________________ код по МКБ-10 __________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
24. Осложения: │ │ клиническая смерть; │ │ шок; │ │ кома; │ │ сердечная
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
астма; │ │ эмболия; │ │ отек легких; │ │ асфиксия; │ │аспирация;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │острое кровотечение; │ │ коллапс; │ │ анурия; │ │ нарушение сердечного
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
ритма; │ │ судороги; │ │ острая дыхательная недостаточность; │ │ синдром
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
полиорганной недостаточности; │ │ психомоторное возбуждение;
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ суицидальный настрой; │ │ энцефалопатия; │ │ токсикоз, │ │ другое
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
(указать) _________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ осложение устранено; │ │ улучшение; │ │ без эффекта
└─┘ └─┘ └─┘
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные
манипуляции и мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД ______________________ мм рт. ст. ЧСС ___________________ в минуту
пульс ______________ ударов в минуту Т ___________________________ °C
ЧД ________________________ в минуту
пульсоксиметрия ___________________, глюкометрия ____________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование
прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия
отказа в доступной для меня форме разъяснены.
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
_______ _______ 20__ г. в _________ часов.
(число) (месяц)
______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение.
└─┘ └─┘ └─┘
33. Больной:
┌─┐
│ │ нуждается в активном выезде через _______ часов;
└─┘
┌─┐
│ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;
└─┘
┌─┐
│ │ другое (указать) ______________________________________________________
└─┘
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
┌─┐ ┌─┐
перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ передвигался самостоятельно
└─┘
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
┌─┐
│ │ оказана помощь, больной оставлен на месте;
└─┘
┌─┐
│ │ доставлен в травматологический пункт;
└─┘
┌─┐
│ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;
└─┘
диагноз приемного отделения: _____________________________________________,
подпись дежурного врача ______________________;
┌─┐
│ │передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N _________
└─┘
в "__" час. "___" мин.;
┌─┐
│ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
└─┘
┌─┐
│ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
└─┘
констатации смерти в "___" час. "___" мин.;
┌─┐
│ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти
└─┘
в "___" час. "___" мин.
Безрезультатный выезд:
┌─┐ ┌─┐
│ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра);
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов;
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации
└─┘
смерти в "___" час. "___" мин.;
┌─┐
│ │больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
└─┘
┌─┐
│ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
└─┘
помощи;
┌─┐
│ │вызов отменен;
└─┘
┌─┐
│ │ пациент практически здоров
└─┘
36. Километраж выезда ____________________
37. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) ______________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены _____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией _________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)