Приложение к Постановлению от 23.04.2013 г № 186-ПА

       _____________________________________________________________
          (наименование органа муниципального жилищного контроля)
________________________             "____" _____________________ 20____ г.
(место составления акта)                   (дата составления акта)
                                     ______________________________________
                                           (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
                      органом муниципального жилищного
                       контроля в отношении гражданина
                              N ____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                              (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
               (внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"_" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                           (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование органа муниципального жилищного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)  (заполняется при
проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
      имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
    свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                          выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    выявлены   факты   невыполнения   предписаний   органа   муниципального
жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
                                   ________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
                                          "____" ________________ 20____ г.
                                          _________________________________
                                                     (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                   должностного лица (лиц),
                                                   проводившего проверку)