Приложение к Приказу от 13.04.2005 г № 69 Порядок
Сводная заявка на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не предусмотренные в областных перечнях, установленных министерством здравоохранения московской области, и назначенные по решению врачебной комиссии муниципального органа управления здравоохранением для обеспечения граждан, в отношении которых установлены меры социальной поддержки, отнесенные к ответственности московской области ___________________________________________________ (наименование муниципального образования)
Финансовые лимиты
________________ 2005 года
(месяц)
| N
п/п |
Наименование
аптечной
организации |
Ф.И.О.
больного |
Номер
рецепта
и дата
выписки |
Наименование
лекарственных
средств и изделий
медицинского
назначения
(с указанием
дозировок и
фасовок) |
Количество |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.