Приложение к Приказу от 13.04.2005 г № 69 Порядок
Сведения об отпущенных аптечными организациями лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, не предусмотренных в областных перечнях и назначенных по решению врачебной комиссии муниципального органа управления здравоохранением, для обеспечения граждан, в отношении которых установлены меры социальной поддержки, отнесенные к ответственности московской области _________________________________________ (наименование муниципального образования)
| N
п/п |
Ф.И.О.
больного |
Номер
рецепта
и дата
выписки |
Наименование
лекарственного
средства или
изделия
медицинского
назначения
(с указанием
дозировки и
фасовки) |
Ед.
изм. |
Цена
(руб.) |
Количество
(шт.) |
Общая сумма
(руб.) |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.