Приложение к Решению от 18.03.2005 г № 14-НР

                        НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                         Московская область
                                         г. Долгопрудный
                                         Знак отличия
                                         "За заслуги перед городом
                                         Долгопрудный"
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________
2. Место работы, должность _______________________________________
                             (точное наименование организации)
3. Пол _________ 4. Дата рождения ________________________________
                                      (число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________
                  (республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________
                      поселок, село, деревня)
6. Образование (специальность) ___________________________________
__________________________________________________________________
год окончания учебного заведения 19 ______
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________
8. Какими   государственными   наградами   награжден(а)   и   даты
награждений ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Домашний адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ______ лет.  Стаж работы в отрасли ____ лет.
Стаж работы в данном коллективе _________ лет.
11. Трудовая деятельность (включая  учебу  в  учреждениях  высшего
профессионального и послевузовского профессионального образования,
военную службу):

Месяц и год поступления, ухода	Должность с указанием организации	Место нахождения организации

Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.
Печать, дата.