Приложение к Приказу от 05.06.2013 г № 661

Штамп

                          Медицинское заключение
          на ребенка, переданного на воспитание в приемную семью
    Выдано ________________________________________________________________
                                  ФИО ребенка
    Дата рождения _________________________________________________________
    Диагноз _______________________________________________________________
                                 Шифр по МКБ X
    Группа здоровья _______________________________________________________
    Председатель Комиссии   _________________ _____________________________
                                  подпись                Ф.И.О.
    Члены Комиссии          _________________ _____________________________
                                  подпись                Ф.И.О.
                            _________________ _____________________________
                                  подпись                Ф.И.О.
                            _________________ _____________________________
                                  подпись                Ф.И.О.
                            _________________ _____________________________
                                  подпись                Ф.И.О.
                            _________________ _____________________________
                                  подпись                Ф.И.О.
Печать