Приложение к Постановлению от 02.10.2013 г № 2115

Руководителю администрации
Клинского муниципального района
____________________________________
Заявитель __________________________
(фамилия, имя, отчество,
наименование и реквизиты
____________________________________
юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
____________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания,
юридический адрес)
____________________________________
(данные паспорта)
____________________________________
(телефон, электронный адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  рассмотреть возможность предоставления в безвозмездное (срочное)
пользование  земельного  участка:
ориентировочной площадью ___________ кв. м (га);
кадастровый номер (при наличии соответствующих сведений) _________________,
расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
(месторасположение относительно адресного ориентира)
Категория земель (при наличии соответствующих сведений) ___________________
Цель предоставления (вид разрешенного использования) земельного участка ___
______________________________
На срок _____________________________________
(указать предполагаемый срок аренды
испрашиваемого земельного участка)

Документы, касающиеся рассмотрения данного заявления, прошу	Отметить нужное
Выдать на руки	┌─┐ └─┘
Отправить по почте	┌─┐ └─┘
Отправить по электронной почте	┌─┐ └─┘
Выдать через МФЦ (если запрос подан через МФЦ)	┌─┐ └─┘
Выдать на руки моему представителю по доверенности ________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество)	┌─┐ └─┘

Приложение: опись документов.
1. ______________________________________ на ___ л.
2. ______________________________________ на ___ л.
3. ______________________________________ на ___ л.
___________           _______________________
(подпись)             (расшифровка подписи)
"___" ___________ 20___ г.