Приложение к Постановлению от 21.11.2013 г № 1212-ПА/Н

                        Начальнику Управления образования администрации
                        г. Долгопрудного __________________________________
                        по адресу: 141700, Московская область, город
                        Долгопрудный, улица Первомайская, дом 21
                        от ________________________________________________
                        __________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                        проживающего по адресу: ___________________________
                        ___________________________________________________
                        __________________________________________________,
                        документ, удостоверяющий личность _________________
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                           (наименование, серия и номер, кем и когда выдан,
                                     номер и дата доверенности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить мне муниципальную услугу в виде выплаты компенсации
на приобретение школьной формы на ребенка (детей) _________________________
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.)
путем перечисления денежных средств на л/с N ______________________________
в _________________________________________________________________________
                   (наименование кредитного учреждения)
    Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации.
    Гарантирую  своевременность  и  достоверность предъявления сведений при
изменении основания для предоставления компенсации.
    Согласен(а)   на   обработку  персональных  данных  и  совершение  всех
необходимых  действий  с персональными данными в соответствии с Федеральным
законом   от   27.07.2006   N   152-ФЗ   "О   персональных  данных" в целях
предоставления  муниципальной  услуги.  Согласие  на обработку персональных
данных  действует  до  истечения сроков хранения соответствующей информации
или   документов,   содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
    Приложение.
    1. ____________________________________________________________________
                  (документы, их полное наименование и реквизиты)
    2. ____________________________________________________________________
Дата _______________                Подпись _______________/_______________