Письмо МОФОМС от 17.05.2005 г № 04-03-11/2131
О применении письма МОФОМС от 17.03.2005 N 04-03-11/1131 «О страховом медицинском полисе неработающего гражданина»
В связи с поступлением обращений по вопросу применения письма МОФОМС от 17.03.2005 N 04-03-11/1131 "О страховом медицинском полисе неработающего гражданина" Исполнительная дирекция разъясняет.
Указанное письмо применяется прежде всего в случаях обращения за медицинской помощью работающих граждан трудоспособного возраста, предъявляющих при этом страховые медицинские полисы ОМС неработающих граждан.
В случаях выявления в медицинском учреждении факта несоответствия сведений о месте работы, содержащихся в полисе ОМС и в листке нетрудоспособности (в книге регистрации листков нетрудоспособности - форма 036/У), ЛПУ должно в обязательном порядке провести идентификацию страхового полиса ОМС в соответствии с Методикой идентификации полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области, утвержденной приказом МОФОМС от 09.11.2004 N 85.
При выявлении недействительного полиса или существенных расхождений данных, содержащихся в предъявленном полисе и найденной в Регистре застрахованных граждан записи, медицинский работник должен проинформировать об этом владельца полиса и направить его в СМО, выдавшую полис. При этом медицинская помощь, оказанная владельцу недействительного полиса, оплачивается в соответствии с п. 8.8 Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденных постановлением Правительства Московской области от 20.12.2002 N 608/49 , за счет средств ОМС только при экстренных и неотложных состояниях. В реестр оказанной медицинской помощи в этом случае заносятся данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина.
Внесение в реестр оказанной медицинской помощи данных недействительного полиса расценивается как нарушение медицинским учреждением договорных обязательств с применением финансовых санкций за неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента.
В случаях когда при идентификации полиса выявляется, что гражданин, обратившийся за медицинской помощью и оформлением листка нетрудоспособности, имеет действительный медицинский полис, выданный страховой медицинской организацией в соответствии с действующей Инструкцией по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами, оказанная ему медицинская помощь заносится в реестр с указанием данных предъявленного действительного полиса и оплачивается за счет средств ОМС. Финансовые санкции к ЛПУ в этом случае за неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента не применяются. Сведения о фактах расхождения данных о месте работы в книге регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/У) и в предъявленном застрахованным гражданином действительном полисе ОМС, выявленных медицинским учреждением, филиалами МОФОМС или страховыми медицинскими организациями при проводимых проверках, должны представляться в Исполнительную дирекцию МОФОМС.
Листок нетрудоспособности оформляется ЛПУ во всех случаях в соответствии с действующей Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, при установлении лечащим врачом факта нетрудоспособности.
Заместитель исполнительного директора
Ю.В. Слиденко